P2Y12

Treatment is directed towards reducing thrombotic progression, controlling ischemia, and identifying our patients who require revascularization.

And aspirin still remains a cornerstone of antiplatelet treatment unless contraindicated, and a P2Y12 inhibitor is also commonly used.

But the choice between ticagrelor, prasugrel, and clopidogrel depends on factors such as the clinical setting, whether PCI is planned, the bleeding risk, contraindications, and concurrent anticoagulation.

Dual antiplatelet therapy is often continued for around 12 months, but this duration should be individualized according to the balance between ischemic and bleeding risk.

So most of the times, you know, I'm starting them on a DOAC, and once the DOAC is therapeutic, I drop aspirin.

So I only continue P2Y12 and DOAC in such patients.

And of course, uh, maximize everything else you want to do for those patients.

You know, start them on a PPI.

They can have a completely normal platelet count, but aspirin has altered the function of those platelets.

The same basic principle applies when you're evaluating patients taking a P2Y12 inhibitor, such as Clopidogrel and Tegrelor.

The platelets may be there.

That does not necessarily mean they're functioning normally.

We've spent years shortening dual antiplatelet therapy, and appropriately so 'cause we just alluded to bleeding does matter.

We've learned that in select patients, aspirin can sometimes be stopped after a relatively short course while continually P2Y12 inhibitor monotherapy.

Premium asks the next logical question: Why wait? Can we eliminate aspirin essentially from the beginning? Approximately two thousand three hundred STEMI patients undergoing primary PCI were randomized to low-dose prasugrel monotherapy beginning before PCI or conventional aspirin pr-prasugrel.

At twelve months, death, stroke, or MI occurred eleven point zero percent in the prasugrel alone versus eight point five percent in DAP.

Switching to another question in DAPT therapy, the SWITCH-SWEETHEART trial, prasugrel or ticagrelor.

We've had lots of debates of this, especially after the ISAR-REACT trial.

Switching, uh, SWITCH-SWEETHEART addressed another everyday acute coronary syndrome question with which potent P2Y12 inhibitor should be the default after PCI.

This was a fantastic and fascinating pragmatic registry-based policy trial involving more than seventeen thousand patients.

皆さんこんにちは。ジャックバランへようこそ。本日も司会を務めさせていただきます。沢野光昭です。今日も co ホストにですね、 三名、こうさか先生、池村先生、庄司先生にお越しいただいており、また特別ゲストにですね、 二名来ていただいております。で、今日ちょっと私の背景で気づいた方いらっしゃるかもしれませんが、実はですね、今日ご紹介させていただく論文は、ランセット本誌に掲載された論文です。で、ランセットと実はジャックってパートナーシップがあるんですね。で、この二つの二雑誌の中で、特に循環器系の雑誌があった場合に、お互いにパートナー組みながらいろいろアドバイスコメントしていきましょうというような協定があるわけですけれども、そういった中ですので、もう少しでですね、 ESC が八月末に開催されるわけですけれども、ジャックとランセットのリセプションというものもですね、毎年行っておりますので、 ESC に参加される日本人の先生方いらっしゃればですね、誰でも無料で参加できる、もちろんレジストレーションは必要なんですけれども、ちょっとだけ Google サーベイみたいな形で記入いただければ誰でも参加できますので、お気軽にですね、先生方と交流できるような機会ですので、ぜひぜひ参加してみてください。で、今日のまずランセットに掲載された論文のテーマ、皆さんもう想像ついてるかもしれませんけれども、こちらはですね、 AF のある心房細動のある患者さんに対して PCI を行った場合に抗血栓療法ってどうしたらいいか。この課題はですね、昔から非常にいろんな先生方が工夫を凝らして抗血小板療法 2 剤使ってみたり、そこに抗凝固薬をですね、加えて、ワーファリンの時もそういう時代もありましたし、さらにドアくですね、最近ですとドアくをどういうふうに組み合わせていくか、さらにそれがどういう組み合わせ、あるいはどういう期間、どういうふうに、どういうどれだけ何ヶ月続ければいいか。こういったところはですね、いろんな試行がされているわけですね。で、今回はですね、日本の中で行われた大規模の臨床試験、非常に皆さん注目されている論文かと思いますけれども、本当にこのパートナーシップによってですね、実現した非常にスペシャルな会というふうに、私自身はですね、すごくありがたいなと思っております。で、恒例ですので、まずゲストのご紹介をさせていただきたいと思います。まず、ファーストオーサー、ファーストオーサーを務められました外見陽平先生ですね。外見陽平先生は2008年、大阪大学医学部をご卒業されておりまして、その後大阪警察病院で初期研修、2010年から桜橋渡辺病院心臓血管センターの委員をされております。 2015年からオランダのアカデミックメディカルセンター UNIVERSITY OF アムステルダムの方でご留学されておりまして、カーディアライシス、ロッテルダム、オランダの方でもご所属されております。そして、 2017年にご帰国されておりまして、大阪警察病院、さらに2020年4月より大阪大学大学院医学系研究科循環器内科学の方にご所属されておりまして、現在に至るということですね。で、今回、さらにセカンドオーサーの先生、以前もですね、実は DCB の会でご紹介させていただいておりますけども、上妻健教授ですね。上妻先生は1991年に東北大学医学部をご卒業されておりまして、三井記念病院循環器内科を経てですね、1999年、オランダのエラスムス大学トラックスセンターにご留学されており、 2013年より帝京大学医学部の内科循環器グループの教授に着任されております。で、今回ですね、この二人のオーサーが、本当にですね、もうすごく長年の成果というかですね、それがようやく結晶化されてランセットに掲載されたわけですけれども、今回の論文のタイトルが One month versus twelve month dual antithrombotic therapy after percutaneous coronary intervention in patients with atrial fibrillation optima AF a multicenter, open label, hybrid, non-inferiority and superiority randomized controlled trial The Lancet ということですね。非常にランセットつくだけでかっこいいんですけども、まずですね、この臨床試験行おうと思った背景のあたりからですね、まずファーストオーサーの外見先生からご解説いただきたいと思います。外見先生、よろしくお願いいたします。

はい。沢野先生、非常に過分なご紹介、先ほどありがとうございます。本試験ですね、 AF 合併 PCI 患者さんに対する指摘抗血栓療法を探るというような内容になっておりますけれどもですね、私自身もやはりこういった患者さんに対して、昔はワーファリンだったんですよね。ワーファリンで INR いくらなんかちょっと低めにコントロールしたりとかってやってた時代があったんですけど、本当にそういうエビデンスがなくて、自分自身が困っていたっていうところから端を発しています。実際、 PCI を受ける方の中でですね、心房細動を合併している方っていうのが、 data そうそうにもよるんですけど、 5 から 10%ぐらいっていう風に言われております。で、そういった方々ですね、抗凝固薬と抗血小板薬、両方使うことになっちゃうんですけれども、やはり出血リスクが跳ね上がってしまいます。で、消化管出血であったりとか、図らない出血であったりとか、そういった非常にシビアな出血っていうのが問題になります。で- まああの先ほど申し上げたとおり、歴史的にはですね、三剤併用というのが標準だったんですけれども、それがWOOSTから始まって、pioneerFPCI、RitualPCI、 augustus Enterase FPCI と、あの様々なワーファリンDOACの試験が出てきてですね、二剤ですね。二剤DOACプラスP2Y12 inhibitor の二剤がワーファリンベースの三剤と比べても出血が少なくて、虚血イベントが明らかな増加はないというようなあのデータが出てきておりました。で、その結果、欧州のガイドラインもですね、この三剤併用期間というのが非常に短くなっていって、手術時から二週間程度というふうに限定され、その後ですね、六から十二ヶ月でデュアルセラピーを継続するというような構成に変わってきております。で、えーたださらに長期で見ていくとですね、この試験始めた頃にはまだデータなかったんですけれども、あのAFFIREのデータが出るか出ないかというところだったんですけど、今となってはAFFIRE、それからEPIC-CADでAQUATIC、ADAPT-DDS、ADAPT-AFDSですね。そういった臨床試験がですね、慢性期においてはDOACの単剤というのを推奨するようになってきておりまして、そんな中で残された課題としましては、このデュアルセラピーの期間を急性期ですね、どこまで短くできるかというところに興味が移ってきておりまして、本研究はですね、その期間をまあ一ヶ月まで短くできないかというところを検討したような臨床研究になっております。

外海先生ありがとうございます。本当、こういうクリニカルなバックグラウンドっていうところもあると思うんですけども、ぜひですね、上妻先生の方からはじゃあこういう研究を行いましょう、実施体制こういうふうに作っていきましょうみたいなところの裏話というか、裏話、本当は最後の方に登場することが多いんですけども、ぜひですね、ちょっと最初の方であのご紹介いただければと思います。お願いいたします。

はい、ありがとうございます。もう本当にこの抗凝固療法を伴うPCIのですね、患者さんのいろんな試験っていうのが本当に花盛りで当時行われていて、まああの各DOACメーカーが行った、そういった外海先生紹介されたようなトリプルは短くというところが出ていて、やはり一年以降、慢性期はやはりDOACアローンがいいんだろうなというのが大体見えてきてた時期でもあったんですよね。で、ちょうど前回のガイドライン、抗血栓療法のガイドラインとかの抗凝固のところも私書いていて、で、海外のところを見ると何のデータもなくですね、出血リスクが高い人だけDOACプラスP2Y12を六ヶ月にしましょうっていうのを書いてあって、ガイドラインでもそれは本文で書くようにしたんですけど、ただ何のデータもないなと。で、一年P2Y12プラスDOACっていうのよりもうちょっと短くていいんじゃないか。実際にやはり二剤併用するとですね、かなり出血しやすくなる。抗凝固プラス高血小板っていうのは出血のリスクが非常に高いので、六ヶ月まで短縮するのは大丈夫っていうエビデンスはまずは必要なんだろうなというふうに思ってたんですね。で、最初に外海先生にDOACでこういうトライアルをやりたいっていう話、大阪の学会の時だったかな。それで話、こういうのをやりませんかっていうのを持ちかけられて、それでいろいろ考え始めたというところですけれども。まあ最初は三ヶ月のP2Y12プラスDOACでどうかなっていうような感じで考えてたんですよね。でもだんだんだんだんステアリングコミッティーで、やっぱりどうせやるからには一歩先を行ったデザインじゃないと、まあ結果が出た時には何のインパクトもなくなっちゃうんじゃないかというところもあって。まあここはちょっと非常にエポックメイキングでチャレンジングだけど、一ヶ月DOACアローン、一ヶ月でDOACアローンにしたらどうかっていうところにディスカッションの末なっていったというところで。まああの、今回対象患者さんが安定冠動脈疾患ですね、CCS、これが対象で、で、今ステントの血栓症もあんまり問題にはならない時代だというところで、まあ二次予防として抗凝固はアスピリン単剤よりは少なくとも強い抗凝固、二次予防作用があると。そういうふうに考えると、DOACアローンでかなりのステント血栓症もあんまり一ヶ月以降無視できるだろうから、そうすると二次予防的な作用も十分期待できるっていうところで、これいけるんじゃないかっていうような感じになって、かなりチャレンジングだけども、もうどうせやるならこれでやろうというような方向に固まってきたというところがあるかなと思います。はい。まあ外海先生も最初これ大丈夫かなっていう感じだったんじゃないかなと思うんですけど、オリジナルの外海先生のデザインから考えると、もうガラッと変わっていったというような背景があります。

はい、そうですね。

ありがとうございます。あ、外海先生、コンペティションだったっていう話もございますが、この辺どういう話だったんでしょうか？はい。